临床信息dddd23.com

女，36岁，发现甲状腺右叶包块1年，左叶包块5个月。

甲状腺超声涌现

甲状腺双侧叶结节，计划结节性甲状腺肿伴部分钙化，甲状腺左侧叶下方低回声结节，多计划肿大淋凑趣，甲状旁腺增生不除外。

甲状旁腺激素

52.15pg/ml（正常<70pg/ml），降钙素：5270.80ng/L（正常100ng/L）。

大体

1.左侧甲状腺切除标本

灰红不整组织，体积：4.5cm×2.5cm×1.2cm，切面可见灰白实性质稍硬肿物，体积：3cm×0.7cm×0.7cm，与周围界清。

2.右侧及峡部甲状腺切除标本

灰红不整组织，体积：6cm×3.5cm×2cm，切面可见灰白灰红实性质软肿物，体积：5.3cm×3cm×3cm，与周围界清。

镜下时势

图片dddd23.com

图A：肿瘤细胞呈梁状、巢状或片状成列，瘤巢中间可见纤维组织增生，将瘤巢分隔身分叶状，可见出血、坏死

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图B：肿瘤组织包膜完好，细胞呈分叶状成列

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图C：肿瘤细胞呈梭形、卵圆形、多角形，束状交叉成列，细胞有异型性，间质可见粉染物资

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图D：高倍镜下肿瘤细胞呈卵圆形、多角形或梭形，细胞大小不等，有异型性，部分可见核仁，胞质嗜酸或双嗜性，核分裂像有数

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图E：免疫组化涌现瘤细胞裕如抒发CgA

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图F：免疫组化涌现瘤细胞裕如抒发TTF-1

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图G：免疫组化涌现瘤细胞裕如抒发降钙素（CT）

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男同按摩图H：Ki-67增殖指数低，约1%

免疫组化效力

AE1/AE3（ ），CgA（ ），CT（ ），CD56（ ），Syn（ ），TTF-1（ ），S-100（灶 ），Ki67（ ，<1%）。

非常染色效力

刚果红（氧化前及氧化后）（ ）。

最终会诊

甲状腺髓样癌。

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询查

甲状腺髓样癌（MTC）是一种发源于甲状腺滤泡旁C细胞、产生降钙素的恶性肿瘤。

ICD-O编码

8345/3

流行病学

MTC占甲状腺系数恶性肿瘤的5-10%。荒疏病例平均发病年事50岁，稍多见于女性。与MEN2B关联患者发生肿瘤多见于婴幼儿和儿童期的早期，而与MEN2A相干的肿瘤多见于芳华期前或成年东谈主的早期。

临床进展

大大批荒疏病例进展为无痛性甲状腺结节，在辐射性同位素扫描为冷结节。好发于甲状腺腺叶中1/3（正常情况下C细胞分散最多的场合）。＞50%患者有淋凑趣升沉，＞15%患者有远方升沉。系数的甲状腺髓样癌均产生降钙素，血清降钙素水平升高。

病因学

25%的MTC病例与RET基因胚系突变（即MEN2概括征）关联。荒疏性MTC的病因尚不明晰。莫得凭证标明与外部电离辐射、做事战斗或抽烟关联。一些辩论标明，荒疏性MTC与甲状腺肿或甲状腺结节之间存在关联。一些作家也报谈了MTC与女性患者桥本甲状腺炎之间的关联，尽管这一发现需要更大范围的前瞻性辩论来阐明。MET基因胚系突变与家眷性MTC相干。

大体特质

肿瘤的大小从直径<1mm到取代系数这个词甲状腺叶，荒疏性MTC普通是单侧的，而遗传性MTC普通是双侧和多中心的。肿瘤普通范畴分明，但未被包裹，名义呈棕黄色切面。偶尔可能进展为浸润性。家眷概括征患者的驻扎性甲状腺切除术需要对甲状腺进行全面检讨，因为大体上可能看不到肿瘤。直径小于10mm的肿瘤被称为“髓样渺小癌”。这些肿瘤大多是在因其他原因切除的甲状腺中未必发现的，好像是根据甲状腺结节病患者降钙素水平荒谬而发现的。一些作家淡薄，“渺小癌”一词应保留用于小于5mm的肿瘤，因为这种大小的肿瘤莫得与任何淋凑趣升沉或术后高降钙素血症的论说关联。

组织学

MTC的时势变化各样，包括可能模拟甲状腺恶性肿瘤的系数这个词谱系特征。普通，肿瘤呈实性、巢状、岛状或小梁状助长模式，由不同数目的纤维血管间质离隔，造成器官样结构。典型的细胞呈多角形，胞浆颗粒状，嗜双色性，核染色质精采。核仁普通不明显。其他各式细胞类型也可见，包括浆细胞样细胞和梭形细胞，在单个肿瘤中频频有一种以上细胞类型夹杂构成。典型的是轻至中等进度的核异型性，尽管一些病例可见散在的明显多形性细胞，细胞核奇异，偶有核内假宥恕体。核分裂像普通较少，肿瘤坏死生僻，可见钙化，包括砂砾体和骨化。50-90%的病例可见间质淀粉样卵白千里积，并可通过刚果红染色涌现。光谱分析标明，降钙素是MTC中淀粉样卵白的主要身分，尽管好多淀粉样卵白相干卵白，如片钙素、载脂卵白E和玻璃体聚积卵白也被说明存在于千里积物中。电镜可见小的（直径200nm）和中等大小的（直径200-300nm）分泌颗粒，圆形、均匀的核被紧密或松散的膜包围。两种颗粒类型都含有降钙素。遗传性MTC患者在组织学上与荒疏性难以分辨。据报谈，遗传性MTC与C细胞增生关联；可是，这一发现并不具有特异性，况兼频频与荒疏性肿瘤和因MTC除外的原因切除甲状腺关联。

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图1，甲状腺髓样癌，嗜酸细胞型。MTC的嗜酸细胞型由多边形细胞和丰富的颗粒状嗜酸性细胞质构成，可能同样于Hurthle细胞。

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图2，甲状腺髓样癌，乳头型。在乳头型中，肿瘤细胞沿着纤维血管轴心成列，纤维血管轴心普通是透明的，含有淀粉样卵白千里积。

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图3，甲状腺髓样癌，小细胞型。MTC的小细胞型由细胞核圆形至椭圆形的细胞和较少细胞质的细胞构成，使东谈主联思到小细胞神经内分泌癌，肿瘤中心可见坏死。

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图4，甲状腺髓样癌，滤泡型。在滤泡（管状/腺样）型中，肿瘤细胞成列呈滤泡结构。

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图5，甲状腺髓样癌，梭形细胞型。该肿瘤由短梭形细胞构成。

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图6，甲状腺髓样癌，透明细胞型

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图7，甲状腺髓样癌。部分病例可见散在的权臣多形性细胞，细胞核奇异，多核，可见核内假宥恕体。

免疫组化

95%的MTC抒发降钙素，偶尔不错局灶抒发。神经内分泌标识物如CgA、Syn、NSE和INSM1阳性。降钙素基因相干肽（CGRP）在大部分病例中也呈阳性，偶尔降钙素阴性的病例可能抒发CGRP。CEA在大大批病例中抒发，在有数的降钙素阴性病例中抒发。TTF-1在大大批病例中抒发，尽管染色强度普通低于正常滤泡细胞。MTC不抒发甲状腺球卵白（TG）。MTC普通不抒发单克隆PAX8。可能抒发SSTR-2和SSTR-5。值得详确的是，降钙素不错在多种甲状腺外神经内分泌肿瘤中抒发，止境是在中级别喉神经内分泌肿瘤中。后者枯竭裕如性TTF-1抒发，有助于将其与MTC分辨开来。

分子遗传学

RET原癌基因的胚系突变是遗传性MTC发病机制中的主要启动因素（常见于多发性内分泌肿瘤2型，MEN2）。40-60%的荒疏性MTC有RET体细胞突变。在98%的MEN2B患者中，外显子16的M918T突变是荒疏性MTC最常见的体细胞突变。

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MTC基因检测经由

辩认会诊

任何涌现不寻常特征的甲状腺癌均应试虑髓样癌的会诊。

1、甲状腺低分化癌：

间质不含有淀粉样物，免疫组化TG阳性，CT及神经内分泌标识物阴性。

2、甲状腺乳头状癌：

甲状腺髓样癌可有乳头结构，与乳头状癌易污染。两者均可见假宥恕体结构。乳头状癌具有特征性的毛玻璃样核，有纤维血管轴心的真性乳头，可见砂粒体，间质不含有淀粉样物，免疫组化TG阳性，CT阴性。

3、甲状腺透明变梁状肿瘤：

是生僻的滤泡源性肿瘤，常呈梁状助长，肿瘤细胞的长轴垂直于小梁成列。肿瘤细胞巢周围的纤维血管间质涌现明显的透明变性。田地明晰的甲状腺髓样癌易误诊为透明变梁状肿瘤，免疫组化染色有助于辩认，透明变梁状肿瘤CT及广谱神经内分泌标识物阴性，Ki67呈现特征性的细胞浆及细胞膜染色。

4、副神经节瘤：

可发生于甲状腺周围和甲状腺内，主要进展为瘤细胞巢被纤维血管停止分割成器官样结构，时势学与甲状腺髓样癌辩认费劲。免疫组化涌现CK、CT及CEA阴性，S-100呈细胞巢周围撑捏细胞阳性撑捏副神经节瘤的会诊。

5、甲状腺内甲状旁腺肿瘤：

甲状旁腺腺瘤不错发生于甲状腺内，甲状旁腺癌也不错径直侵入甲状腺，容易误诊为甲状腺髓样癌。甲状旁腺激素阳性而CT阴性不错明确会诊。

调停及预后

MTC首选手术皆备切除肿瘤，5年生涯率圣洁为80-90%，10年生涯率圣洁为60-70%。与荒疏病例比较，遗传性MTC有较好的预后，这可能与家眷性病例的早期监测关联。MEN2B患者的MTC普通比MEN2A患者的MTC更具侵袭性。

分级系统

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参考：

2017版WHO内分泌系统《临床病领悟诊与辩认会诊-内分泌系统疾病》甲状腺髓样癌诊疗指南（CSCO 2022）

编译

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闫冰洁 入院医生

西病理科 住培医生

审校

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吴建锋 主治医生

附庸西病理科

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